Президенту Ассоциации
«Центр пожарной безопасности»
Кулаевой Л.Е.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас зачислить меня на обучение по программе дополнительного профессионального образования: ____________________________________________________________________________________________» (_____ ак.ч.)
(название программы)
Фамилия __________________________Имя__________________________
Отчество_____________________________________ Дата рождения «____» _____________ г.
Проживающего(ей) по адресу: почтовый индекс ________________
Область__________________________________Район______________________________________
Город____________________________________ Поселок____________________________________
Ул.______________________________________________ Дом_____ Корпус___ Кв.____
Телефон: домашний _________________________, сотовый _______________________________.
Паспорт:
серия_______номер_________________выдан_________________________________________________ «____» _____________ ______ г.
Окончившего (ей) в _____________году__________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
города __________________________________, диплом: серия ____________№________________
В настоящее время работаю в должности в (указать место работы и занимаемую должность)___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
E-mail ____________________________________________________________________________________
Дата_________________ Подпись слушателя_______________
С лицензией, образовательной программой, положением о структурном подразделении «Учебный класс» Ассоциации «Центр пожарной безопасности» Уставом ознакомлен(а) ________________
(Подпись)
Приложение № 1 – Копия паспорта, Приложение № 2 – Копия документа об образовании
